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Les enquêtes de la RAMQ

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Aucun professionnel  de la santé  ne souhaite subir une enquête de la Régie de l’assurance maladie (ci-après « la Régie »). Comment réagir advenant une telle éventualité, et surtout comment s’assurer  que  son mode de  facturation  est conforme aux règles de la Régie?

Cet article  traitera  du  processus d’enquête de la Régie de l’assurance maladie du Québec portant  sur  la  facturation d’un professionnel  de  la santé  et vous fournira aussi quelques conseils pratiques en matière de facturation.

Sachez  d’abord que  la Régie est investie de  pouvoirs  d’enquête étendus et  que toute enquête peut  entraîner  des répercussions  financières pour le professionnel de la santé visé, sans parler du stress que lui causera sans aucun doute l’examen de sa facturation,  au cours  d’un processus qui risque d’être long et pénible. Par ailleurs, n’oubliez pas que le contrôle de la rémunération versée aux médecins fait  partie  inhérente  des  tâches  de  la Régie. Dans l’exercice de leurs fonctions, les membres et fonctionnaires de la Régie sont investis de l’immunité législative et la Régie peut ainsi enquêter sur « toute matière  de sa compétence ». Attention, car l’article 21 de la Loi sur la Régie de l’assurance maladie du Québec prévoit également  une interdiction formelle d’entraver le travail d’un inspecteur ou enquêteur  de  la Régie dans  l’exercice de ses fonctions. Il faut aussi se rappeler que la Régie  ajoute à toute réclamation un montant représentant 10 % de la somme  réclamée représentant des frais de recouvrement, en conformité avec l’article 22.4 de la Loi sur l’assurance  maladie.

QU’EST-CE QUI DÉCLENCHE UNE ENQUÊTE?

La majorité des médecins que j’ai rencontrés au cours de ma carrière faisaient affaire avec des agents de facturation, et ce, pour plusieurs  raisons,  notamment le manque de temps,  les horaires chargés  et la complexité  des codes  de  tarification  des manuels  de facturation. En revanche, il ne faut pas perdre de vue qu’en tant que professionnel  de la santé,  vous êtes  responsable de votre facturation auprès de la Régie.

La Régie, comme  vous le savez peut-être, dispose de ressources importantes  lui permettant  de comparer  votre profil de pratique  à  ceux  de  vos collègues  ayant  le même  champ  de  pratique  que  vous ou exerçant les mêmes activités dans des con- ditions ou des régions socio-sanitaires semblables. Généralement, c’est lorsque la Régie constate  un écart appréciable entre votre facturation de certains  actes  et celle de vos confrères qu’elle déclenche une enquête.  Cela constitue  en principe le point de départ d’une analyse approfondie de votre facturation, qui comprend aussi une visite d’inspection. De plus, un nombre important d’enquêtes sont déclenchées à la suite de dénonciations par les pairs.

Prenons  l’exemple d’un médecin  qui facturerait à la Régie des examens  complets plus  fréquemment que  ses  collègues  et ceci,  de façon appréciable, ce qui attire l’attention de  la Régie.  À la lecture  des dossiers  médicaux,  on  constate  que  la revue des systèmes  est généralement absente et que les notes du médecin n’aident pas la Régie à comprendre le genre d’examen qu’il a effectué, car elles sont brèves et peu explicites. Dans ce cas, la Régie en arrivera probablement à la conclusion que le praticien de la santé procède à des examens complets de façon routinière et non en fonction des symptômes du patient. Par conséquent, la Régie jugera que les examens complets n’étaient pas médicalement  requis  et  réclamera la différence entre les montants reçus et ceux auxquels vous avez droit pour  des  examens  ordinaires.  Cet exemple  illustre bien  à quel point il est important de s’assurer que vos examens  soient bien documentés en rédigeant des notes détaillées.  Il est clair que des dossiers mal tenus augmentent le risque de réclamations.

UNE APPROCHE DIFFÉRENTE

L’approche de la Régie est différente dans chaque cas,  et on doit distinguer  entre une  mésentente quant  à l’interprétation des services fournis conformément  ou non à  l’entente  intervenue  entre  la Régie et l’une ou l’autre des  fédérations,  les services non fournis et les services assurés qui n’étaient pas requis sur le plan médical.

a) les services fournis de façon non conforme à l’entente

Dans le cas des services fournis non conformément  à l’entente, il s’agit essentiellement  d’une  question  d’ordre juridique,  à savoir l’interprétation du texte de l’entente. Par conséquent, tout différend relève de la juridiction exclusive d’un conseil d’arbitrage selon les articles 22.2 et 54 de la Loi sur l’assurance maladie. En règle générale, c’est un avocat qui préside le conseil d’arbitrage.

b) les services non fournis

En revanche, si, suite à une  enquête, la Régie en arrive à la conclusion  que  les services facturés  n’ont pas  été  fournis, n’ont  pas  été  fournis  personnellement par  le professionnel   ou  qu’ils ont  été faussement décrits,  c’est plutôt le 2e  alinéa de l’article 22.2  de la Loi sur l’assurance  maladie  qui s’applique.  Dans  ce cas, la Régie doit aviser le médecin  de sa décision, laquelle lui permet  alors de refuser  de  rembourser les  services visés par l’enquête, ou d’en demander le remboursement par compensation.

Le médecin  peut ensuite contester la décision de la Régie devant la Cour du Québec ou la Cour supérieure, selon leurs compétences respectives, dans un délai de 6 mois suivant la décision. De plus, si la Régie est d’avis qu’il y a eu fraude, elle peut intenter des procédures pénales  et/ou en aviser le Collège des médecins du Québec.

c)  les services non requis au point de vue médical

La situation est différente dans  le cas  de services  non médicalement requis  selon la Régie, et qui auraient  été fournis plus fréquemment que  nécessaire ou encore dispensés abusivement.

Le dossier du professionnel est alors transmis au comité de révision pour étude  et recommandation. Ce comité est composé majoritairement de médecins puisqu’il s’agit d’une appréciation  médicale.  La question  qui se pose est la suivante : les services facturés plus fréquemment étaient-ils requis sur le plan médical? Ce comité, avant de faire des  recommandations, doit permettre au médecin concerné de présenter ses observations. Cela se fait lors d’une  audience et le médecin  peut être représenté par un avocat s’il le désire. Le comité peut être d’accord avec le médecin  ou recommander que  la Régie exige un  remboursement. La Régie doit rendre une décision dans les 30 jours suivant la recommandation du comité de révision et procéder  à la compensation, sauf si la décision  de la Régie n’est pas conforme à la recommandation du comité de révision. Précisons  ici que ce n’est pas parce  qu’il existe un écart  de facturation que le médecin  est automatiquement fautif. Il est possible que cet écart provienne du fait qu’il pratique  dans des  circonstances  particulières.  Il va sans  dire que des  dossiers  médicaux  bien étoffés vous aideront à démontrer que les services rendus étaient requis sur le plan médical.

Un médecin  qui se croit lésé par une décision défavorable peut, dans les 60 jours de la notification de la décision,  la contester devant le Tribunal administratif du Québec. Toutefois, sachez  que le 2e  paragraphe  de l’article 50 de la Loi sur l’assurance maladie prévoit un renversement de fardeau  de  preuve,  c’est-à-dire  qu’il incombe au médecin  de prouver que la décision de la Régie est mal fondée, sauf si elle n’est  pas  conforme  à la recommandation du comité de révision, auquel  cas le  fardeau  de  la  preuve  incombe  à  la Régie.  À ce  sujet,  la  Cour  d’appel  du Québec  écrit dans  l’affaire Régie de l’as- surance maladie  du  Québec  c.  Patrick Olivier et al, J.E. 2004-203 (C.A.):

[10] Étant donné que la Régie avait accepté la somme déterminée par le Comité comme représentant les services non requis et étant donné d’autre part que l’intimé contestait devoir cette somme à la Régie, la charge de la preuve incombait à l’intimé;

[12]En réalité l’intimé, devant la CAS, était dans la position d’un fournisseur de services dont le client refuse de payer la facture: il devait convaincre le tribunal du bien-fondé de sa créance;

COMMENT CHIFFRER LES MONTANTS DUS  À LA RÉGIE

Ce n’est  pas  dans  tous  les  cas  que  la Régie parvient à chiffrer correctement les montants  qui lui sont dus. Je comprends le réflexe de certains  de renvoyer la balle à la Régie en disant  : «Prouvez-moi que j’ai erré dans ma facturation et que je dois rembourser le montant réclamé!» Mais la réalité est tout autre et le renversement du fardeau de preuve oblige le professionnel de la santé à démontrer  que c’est la décision de la Régie qui est mal fondée.

J’ai déjà représenté un groupe de médecins spécialistes  en radiologie visés par  des réclamations  de  la Régie,  à  la suite d’une surfacturation  causée par un logiciel défectueux.  Le centre  hospitalier où ils pratiquaient  leur avait imposé l’usage de ce logiciel, mais refusait d’accepter  une  quelconque  responsabilité pour la défectuosité  de celui-ci, ce qui a engendré un autre débat non pertinent au présent  article. C’est l’un des  médecins qui s’est aperçu d’une erreur dans le fonctionnement  du logiciel constatant la facturation d’un nombre anormal d’examens radiologiques de même nature.

Dans ce cas,  comment  s’y prendre  pour déterminer  les montants  surfacturés par chaque médecin? À partir du moment où la Régie demande aux médecins de rembourser  une partie de leur rémunération, ces derniers n’étaient-ils pas en droit d’exiger des calculs précis?

LE RECOURS  À L’EXPERT

Dans le cas d’une réclamation formelle, le recours  à l’expert devient souvent obligatoire. Selon la nature des faits reprochés, il se peut que l’expert soit mandaté pour démontrer que  les services  facturés  plus fréquemment étaient  médicalement requis. Vous pouvez retenir les services d’un médecin  pratiquant  dans  la même  spécialité que  vous pour agir à titre d’expert car la question est d’ordre médical.

La situation se complique lorsque la Régie note un écart statistique dans la facturation d’un professionnel par rapport à certains de ses confrères.  Dans ce cas,  le mandat  de l’expert se complexifie. Il existe peu d’ex- perts  au Québec,  généralement des mathématiciens avec une spécialité en statistique,  à qui on peut faire appel dans ce   genre de situation.  Il   doit  d’abord analyser les données sur lesquelles la Régie a basé  sa réclamation  afin d’y déceler  les failles possibles. Rien  n’étant  précis  en matière de statistique, il est possible que les calculs  de la Régie soient basés  sur des données incomplètes. Le rôle de votre expert sera de proposer  l’utilisation de données  différentes  pour faire une  meilleure analyse statistique comparative.

PARFOIS, UNE ENQUÊTE PEUT ALLER TROP LOIN…

Il est bon de rappeler que les pouvoirs de la Régie excluent, évidemment, toute enquête  qui serait menée  de mauvaise  foi. Nous  espérons que  des  leçons  ont  été tirées de la décision  rendue  par la Cour supérieure  en  novembre   2005.   Dans cette affaire, des accusations criminelles pour fraude avaient été portées par la Régie à la suite d’une enquête sur la facturation de trois médecins spécialistes  en médecine nucléaire,  qui pratiquaient  à l’hôpital de Chicoutimi pendant la période visée par l’enquête, soit entre 1992 et 1995.  Les médecins ont tous été acquittés, et ils ont contre-attaqué en poursuivant au civil la Régie, son enquêteur et le procureur  général  du Québec,  estimant que l’enquêteur avait largement outrepassé ses pouvoirs.  Dans sa décision  de 60 pages,  l’Honorable  Suzanne  Hardy-Lemieux, juge à la cour supérieure, analyse et commente les méthodes d’enquête  de la Régie et conclut que cette enquête était aberrante au point de montrer  l’insouciance,  l’incurie grave et même  la mauvaise  foi de  l’enquêteur.  De plus, le tribunal a conclu qu’aucune preuve  n’établissait le caractère  raisonnable  ni la nécessité des  recours criminels contre les médecins. Pour ces motifs, les médecins se sont vu rembourser les sommes payées indûment à la Régie au  titre d’une  reconnaissance de dettes  exigée par celle-ci et verser, pour chacun, des  dommages moraux variant entre 140 000 $ et 170 000 $ en plus de dommages punitifs de 25 000 $ et le remboursement des frais et honoraires  extrajudicaires. La Régie a dû assumer 90 % des dommages et le procureur  général, 10 %.

LES FAITS PARTICULIERS DE CETTE AFFAIRE

Cette décision a permis d’illustrer, notamment,  à quel point une  enquête de facturation peut affecter la vie professionnelle et personnelle  d’un médecin.

Faisons  un retour rapide sur les faits. La facturation  des  médecins spécialistes  en médecine nucléaire se faisait en groupe. À une  certaine  époque,  un médecin  a été engagé pour se joindre au service de médecine nucléaire de l’hôpital, lequel effectuait  les  examens   de  médecine nucléaire de tous les hôpitaux de la région. L’enquête a été déclenchée à la suite d’une plainte déposée à la Régie par un médecin auparavant salarié, qui s’était ensuite dissocié  du groupe  et estimait qu’il avait le droit de recevoir la différence entre les  honoraires  perçus  par  le groupe  et ceux facturés à son nom à la Régie.

L’enquêteur de la Régie a vite conclu que les trois médecins voulaient clairement ex- ploiter le médecin  salarié pour contourner le plafonnement de la Régie, allant jusqu’à les traiter de fraudeurs et de criminels. Pourtant,  les médecins visés par l’enquête avaient tenté de convaincre  la Régie que leurs méthodes de facturation étaient conformes, car en médecine nucléaire,  il arrivait fréquemment qu’un  patient  devait passer un examen en plusieurs étapes, faisant en sorte que ce dernier était vu par différents médecins du groupe. Cependant, la Régie ne remettait pas en question le fait que les actes médicaux facturés au nom du médecin salarié  avaient  été  bel  et  bien posés,  mais elle soutenait  qu’ils n’avaient pas tous été rendus par celui-ci.

Le tribunal n’a pas hésité à accorder  aux médecins des dommages moraux et punitifs. Les fausses  accusations criminelles qui avaient été médiatisées ont, selon le tribunal, causé  un préjudice sérieux aux médecins. Les médecins visés par l’enquête  jouissaient  tous trois d’une excellente réputation avant les événements, ce  qui  était  admis  par  la Régie et le procureur  général du Québec. Au chapitre  des dommages, le tribunal a accepté que  les médecins ont souffert sur le plan psychologique non seulement durant  l’enquête mais également  en raison des  accusations criminelles en acceptant  l’incapacité psychologique  telle qu’établie par l’expert psychiatre  des médecins tout en estimant  que  l’expert psychiatre de la Régie tentait de minimiser indûment  les conséquences des fausses   accusations  sur  la  vie professionnelle et privée des médecins.

Mais malgré ce gain de cause  important, les séquelles  y demeurent, l’un des médecins a décidé  de  prendre  une  retraite prématurée et les deux autres,  qui avaient entre  autres perdu  le sommeil et l’appétit durant  l’enquête,  avaient même songé à mettre fin à leurs jours à un certain moment durant l’enquête.

Cependant, selon Me Estelle Tremblay, qui représentait les médecins spécialistes dans le cadre  de  cette  poursuite  civile, cette décision  a eu  un  impact  majeur  sur  les méthodes d’enquête de la Régie. Elle mentionne que depuis ce jugement, la Régie a abandonné l’idée de poursuivre des médecins au criminel, privilégiant plutôt la voie du  recours  civil pour  régler les cas problématiques en matière de facturation.

LA PRESCRIPTION

Y a-t-il  une date au-delà de laquelle la Régie ne peut revenir en arrière ? L’article 22.2 de la Loi sur l’assurance  maladie prévoit que pour des services  non fournis ou fournis non conformément  à l’entente, toute créance de la Régie est prescrite après trois ans et qu’elle ne dispose d’aucun autre recours pour récupérer ces sommes.

CONCLUSION

En matière de facturation, le principe est qu’un  médecin  a  le  droit  d’être  payé pour les actes médicalement requis. Toutefois, comme  nous  l’avons démontré, il est essentiel  de bien documenter les  dossiers  médicaux  de  vos patients pour vous prémunir d’une éventuelle enquête  de votre facturation.

De plus, ce n’est pas parce  que vous recevez paiement  de la Régie que  celle-ci est  nécessairement d’accord  avec  votre facturation.  Compte  tenu  du  fait que  la Régie peut rétroagir pendant une période de 36 mois, vous ne devriez pas tenir pour acquis que votre facturation est conforme et acceptable par la Régie parce que celle- ci vous paie depuis un certain temps. Sachez  cependant qu’il est  possible  de vous adresser à la Régie pour obtenir le profil de  votre facturation.  Vous pouvez même en faire la demande chaque année. En consultant le nombre et le genre d’examens  pour lesquels  vous avez facturé,  il se  peut  que  vous  y détectiez  des  anomalies.  En tout état  de  cause,  n’hésitez pas  à consulter  votre conseiller juridique pour répondre  à vos questions.

Source: http://www.santeinc.com/file/juil10-06.pdf

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