Les limites des enquêtes de la RAMQ

JURISPRUDENCE : LE CAS DU DR LECOURS

Dans cet article, nous traiterons à nouveau des fameuses enquêtes de la Régie de l’assurance maladie du Québec (Régie) qui sont susceptibles de vous causer du stress, et vont même jusqu’à faire perdre le sommeil à certains d’entre vous. Cela peut se comprendre, car toute enquête de la Régie peut affecter votre rémunération. D’ailleurs, selon les dispositions de la Loi sur l’assurance maladie, la Régie peut, à titre d’agent payeur, faire des enquêtes et réviser les paiements faits à un professionnel de la santé au cours des 36 derniers mois. Il faut donc bien comprendre son entente et s’assurer d’une facturation qui lui soit conforme. Alors, rappelez-vous du pouvoir de la Régie de rétroagir et ne tenez pas pour acquis que votre facturation est adéquate uniquement parce que vous recevez des paiements réguliers.

Puisque les enquêtes de la Régie ont déjà fait l’objet de l’un de nos articles, et qu’il s’agit d’un sujet qui semble susciter votre intérêt, nous allons consacrer ces quelques lignes à un autre aspect des enquêtes. Cette fois-ci, nous traiterons des limites des enquêtes de la Régie à la lumière d’une cause récente qui a fait jurisprudence en se rendant jusqu’à la Cour d’appel du Québec.¹

Tout d’abord, un bref retour sur les situations qui peuvent donner lieu à des enquêtes de la Régie. Comme la Régie surveille constamment les profils de pratique des professionnels de la santé, les enquêtes commencent fréquemment par la constatation d’un écart entre votre facturation et celle de vos collègues. D’autres enquêtes sont provoquées par des dénonciations généralement anonymes. Nous vous conseillons de faire preuve d’une certaine discrétion en ce qui concerne votre facturation. Ainsi, lors de discussions avec vos pairs, évitez de faire allusion à des actes payants contre d’autres qui ne le sont pas…

Comme vous le savez, les enquêtes de la Régie visent à répondre aux questions suivantes à l’égard du service professionnel: 1) a-t-il effectivement été accompli ? 2) était-il médicalement requis ? 3) a-t-il été fourni conformément à l’Entente ?

UNE JURISPRUDENCE RELIÉE AUX ENQUÊTES DE LA RÉGIE

Analysons maintenant les circonstances entourant le jugement rendu en 2012 dans l’affaire Lecours. Il s’agissait du cas d’un médecin spécialisé en santé communautaire (maintenant appelée «médecine communautaire»). Sa rémunération était basée sur l’entente concernant la rémunération des médecins spécialistes conclue entre le ministère de la Santé et des Services sociaux et la Fédération des médecins spécialistes du Québec (Entente).

Selon la Loi sur l’assurance maladie, ce médecin était en droit d’être rémunéré pour des services rendus en vertu de la tarification prévue à l’Entente. Pour comprendre cette affaire, il faut savoir que le taux applicable pour un acte accompli par un médecin spécialiste varie selon qu’il est à l’intérieur de sa spécialité ou hors discipline.

En vertu de l’article 22.2 de la Loi sur l’assurance maladie, la Régie peut faire des enquêtes, refuser ou réclamer le paiement des sommes obtenues pour des services non rendus ou faussement décrits. D’ailleurs, dès que la Régie décide de refuser le paiement de services ou de procéder à la compensation, elle doit informer le médecin des motifs de sa décision. Il appartient ensuite au médecin de prouver que la décision de la Régie était non fondée, ce que nous appelons en droit le renversement du fardeau de preuve.

TOUT A COMMENCÉ PAR UNE ENQUÊTE

Voici les faits en cause. L’enquête à propos de la facturation du Dr Lecours a été enclenchée, car le profil de pratique de ce médecin n’était pas comparable à celui de la majorité de ses collègues spécialistes en santé communautaire ayant une pratique en clinique. Ces derniers facturaient, en moyenne, environ 50 % de leur travail en santé communautaire et 50 % « hors discipline », tandis que Dr Lecours facturait un pourcentage beaucoup plus élevé de son travail en actes spécialisés en santé communautaire. En 1988, le Dr Lecours avait reçu un avis de la Régie lui annonçant qu’elle procéderait à la révision de certaines demandes de paiement d’honoraires pour des actes en médecine communautaire. L’année suivante, Dr Lecours a exprimé son désaccord avec la décision de la Régie en lui répondant dans les termes suivants : « Je refuse de considérer les actes que vous avez mis hors discipline et je considère toujours comme des actes en santé communautaire tous les actes facturés comme tels. » Dans le cadre de ses échanges avec la Régie durant l’enquête, Dr Lecours avait expliqué que sa pratique était différente de celle de la majorité des autres médecins spécialisés en médecine communautaire, parce qu’il voyait peu de patients pour des problèmes hors discipline. Il faut comprendre que Dr Lecours avait décidé de se spécialiser en médecine communautaire et, plus particulièrement en toxicologie générale et industrielle, tandis que plusieurs des autres médecins, anciens médecins de famille, continuaient leurs pratiques antérieures avec des services rendus hors discipline à une rémunération moindre.

La Régie n’a pas accepté les arguments du Dr Lecours et l’a avisé formellement qu’il avait faussement décrit les services rendus en ayant réclamé le taux applicable en médecine communautaire. Selon la Régie, il s’agissait de services rendus hors discipline. Pour ces motifs, la Régie lui réclamait le remboursement d’environ 56 000 $, qui lui auraient été payés en trop, plus les intérêts. Comme la loi prévoit le remboursement immédiat des sommes réclamées par la Régie, que la décision fasse l’objet d’une contestation ou non, le Dr Lecours, malgré lui, a accepté de rembourser cette somme à la Régie avec des déductions effectuées à même ses honoraires.

LES PROCÉDURES DEVANT LE CONSEIL D’ARBITRAGE

En 1992, le Dr Lecours dépose tout de même un avis de différend pour contester la décision de la Régie devant le conseil d’arbitrage. Ce médecin revient ensuite en 2005 pour demander au greffier du conseil d’arbitrage de la Régie d’entreprendre les procédures requises pour qu’un arbitre soit désigné afin d’entendre le différend. Une première journée d’audition se tient devant un arbitre, et le Dr Lecours invoque le fait que la Régie n’a pas fondé sa décision sur une expertise indépendante, mais plutôt sur de simples commentaires provenant de l’un de ses enquêteurs qui faisaient état de la non-conformité de sa facturation par rapport au profil moyen de facturation et cela, sans égard aux explications données par le Dr Lecours.

La Régie n’avait d’ailleurs fait aucune vérification auprès du Collège des médecins du Québec pour confirmer sa compréhension de la médecine communautaire. Dans ce dossier, il faut savoir que l’Association des médecins en santé communautaire et la Fédération des médecins spécialistes avaient appuyé le Dr Lecours dans l’interprétation de l’Entente, et que tant l’Association que la Fédération étaient d’avis que les actes cliniques réalisés par le Dr Lecours devaient être traités comme faisant partie de sa spécialité et non pas comme étant « hors discipline ».

Lors de la première journée d’audition devant l’arbitre, la Régie acquiesce à l’avis de différend déposé par le Dr Lecours, ce qui implique le remboursement de la somme qu’il a dû payer à la Régie avec les intérêts applicables (76 275,33 $). Mais l’affaire ne s’arrête pas là, car le Dr Lecours décide de poursuivre la Régie et ses enquêteurs pour les dommages subis à la suite de la décision initiale de la Régie.

RECOURS DEVANT LA COUR SUPÉRIEURE DU QUÉBEC

Le Dr Lecours a donc intenté une action civile contre la Régie en lui réclamant un montant total de 652 000 $, notamment pour la perte de revenus, les honoraires d’avocats et les frais d’experts qu’il a dû payer tout au long du processus, les dommages reliés à l’atteinte à sa réputation, la perte de jouissance de la vie, et une perte de revenus causée par le temps consacré à la préparation du dossier.

L’analyse effectuée par l’honorable Sophie Picard au nom de la Cour supérieure du Québec commence par une revue de l’historique de la facturation à l’acte en santé communautaire avec l’insertion, en 1983, au tableau des honoraires, d’actes spécifiques à la santé communautaire. Ensuite, la juge mentionne que la Régie, pour prendre sa décision, a agi en fonction du profil moyen de facturation, a refusé de consulter les dossiers pertinents des patients du Dr Lecours et qu’elle s’est uniquement fondée sur les commentaires des médecins à son emploi.

En première instance, lors de l’audition, le Dr Lecours a réussi à démontrer que d’autres médecins spécialistes en santé communautaire étaient payés de façon significative selon une facturation à l’acte à l’intérieur de leur spécialité et que la Régie n’avait pas tenu compte de cette réalité.

Le tribunal a accueilli l’action intentée par le Dr Lecours en concluant que la Régie n’avait pas adopté une approche raisonnable lorsqu’elle a pris sa décision en 1991. La démarche de la Régie a été considérée comme abusive et la juge était d’avis qu’elle s’était « immiscée dans l’interprétation de l’étendue d’une spécialité de la médecine, rôle qui n’est pas le sien ».

D’ailleurs, la Régie ne s’était pas basée sur la réalité de la pratique du Dr Lecours, et le tribunal a estimé qu’elle avait ainsi outrepassé ses fonctions. Selon la juge, cette conduite était assimilable à de la mauvaise foi en raison du caractère superficiel de l’analyse.

Quant aux employés de la Régie, ils pouvaient bénéficier de l’immunité conférée par la loi pour échapper à toute responsabilité. Autrement dit, il fallait démontrer que les actes étaient non seulement rendus par eux dans le cadre de leurs fonctions, mais également accomplis de bonne foi, sinon leur responsabilité civile pouvait être retenue. Ici, la juge a conclu que le recours contre eux devait être rejeté au motif que l’un d’entre eux n’avait pas participé à la décision de la Régie et l’autre avait effectivement manqué d’empathie envers le Dr Lecours. Cependant, selon la juge, ce comportement ne constituait pas une insouciance grave.

LES DOMMAGES ACCORDÉS AU MÉDECIN PAR LA COUR SUPÉRIEURE

Malheureusement, la Régie n’a pas été condamnée à payer tous les dommages qui constituaient une suite immédiate et directe de la faute de la Régie, car certains dommages réclamés par le Dr Lecours étaient prescrits. En somme, le tribunal a seulement accordé des dommages au montant de 151 988 $ pour la perte de revenus qui fut causée par la modification que le Dr Lecours a dû apporter à sa facturation afin de se conformer au profil que la Régie estimait acceptable. Cette perte de revenus découlait du fait que le Dr Lecours s’était soumis à contrecœur à la position de la Régie en n’ayant pas osé facturer selon le tarif de sa spécialité. De plus, la juge lui a accordé le remboursement des frais reliés à ses deux experts (1 000 $ et 3 418,50 $).

Au chapitre de la perte de jouissance de la vie, le tribunal a estimé qu’un montant de 5 000 $ serait raisonnable pour représenter les dommages moraux, mais Dr Lecours n’a finalement pas eu droit à ce poste de réclamation au motif de la prescription légale. Finalement, malgré la faute de la Régie, le tribunal n’a pas voulu accorder des dommages reliés à l’atteinte à la réputation du Dr Lecours, qui, quant à lui, était d’avis que l’allégation de la Régie selon laquelle il avait faussement décrit ses services lui avait porté préjudice.

Toutefois, la juge a décidé que Dr Lecours n’avait pas le droit au remboursement de ses honoraires d’avocats, car, selon elle, le fait que la Régie avait attendu après le premier jour d’arbitrage afin d’accepter sa contestation ne constituait pas un abus de procédure. La réclamation reliée aux frais de l’arbitre a obtenu le même sort.

Enfin, la réclamation pour obtenir de la Régie des dommages exemplaires en raison de sa conduite considérée abusive a également été rejetée, car le tribunal était d’avis que les faits en cause ne permettaient pas de conclure à l’existence d’une diffamation ou de toute autre violation d’un droit protégé par la Charte des droits et libertés de la personne.

LA DÉCISION DE LA COUR D’APPEL DU QUÉBEC

La Régie a décidé d’interjeter appel de la décision rendue en première instance en demandant le rejet du recours entrepris par le Dr Lecours. La Régie a invoqué une mauvaise application de la norme juridique par le tribunal inférieur, l’absence du lien de causalité, et la prescription du recours. De son côté, le Dr Lecours a décidé d’en appeler en raison du refus partiel des dommages réclamés.

Dans sa décision du 19 juin 2012, la Cour d’appel du Québec a décidé de rejeter l’appel de la Régie en confirmant le jugement rendu en première instance. Le tribunal d’appel mentionne tout d’abord que « l’obligation de la Régie de payer les professionnels de la santé pour les actes couverts par l’Entente emporte par ailleurs le devoir de surveiller la conformité de leur facturation à l’Entente ». Ensuite, le comportement de la Régie dans le dossier du Dr Lecours est critiqué, car la Cour d’appel du Québec était d’avis que celle-ci s’était « immiscée à l’aveuglette dans l’interprétation de l’étendue d’une spécialité de la médecine, sans consultation avec la Corporation professionnelle des médecins du Québec, l’organisme habilité pour circonscrire les caractéristiques de la pratique en médecine communautaire. »

En appel, la Régie a soutenu qu’elle possédait l’immunité en vertu de la loi qui, selon elle, aurait dû faire échec à l’action du Dr Lecours. Cet argument n’a pas été retenu, car le tribunal d’appel était d’avis que la Régie avait fait preuve d’incurie grave équivalant à un abus de pouvoir. Selon la Cour d’appel du Québec, la Régie avait rendu une décision arbitraire en refusant de procéder à une analyse individualisée de la facturation du Dr Lecours, et, pour cette raison, la décision rendue en première instance ne souffrait d’aucune erreur. Le motif de la prescription du recours a également été rejeté, car la Cour d’appel du Québec a conclu que la juge de première instance n’a pas commis d’erreurs en considérant que le délai de prescription n’était pas expiré.

Quant à l’appel du Dr Lecours, la Cour d’appel du Québec a décidé que la détermination de la juge de la Cour supérieure était adéquate et ne souffrait, encore une fois, d’aucune erreur ; son appel fut donc aussi rejeté. C’est ainsi qu’il a été confirmé que certains dommages ne pouvaient pas être réclamés de la Régie en raison de la prescription applicable (hors délai).

CONCLUSIONS

Il s’agit d’un bel exemple et d’une leçon pour la Régie; cette décision nous fait réaliser que cette dernière ne possède pas de pouvoirs illimités. Ce cas nous confirme que la Régie ne peut s’immiscer dans l’interprétation des ententes en utilisant seulement le profil moyen de facturation d’un médecin. Vous pouvez retenir de cette décision que vous êtes en droit de vous attendre à ce que la Régie procède à une analyse de votre situation particulière pour comprendre votre facturation. Il se peut donc que vous ayez une explication raisonnable à faire valoir pour expliquer pourquoi votre profil de facturation n’est pas identique à celui de vos collègues.

Au chapitre des dommages, il faut savoir que le tribunal de première instance a rejeté certains chefs de dommages réclamés par le Dr Lecours en raison du fait qu’il avait attendu plusieurs années avant d’intenter des procédures contre la Régie. La prescription légale trouvait donc application, même si le tribunal a précisé qu’il existait des motifs qui expliquaient ce retard.

LA RÉACTION DU DR LECOURS

Qui a réellement gagné ? L’auteure de cet article a parlé avec le Dr Lecours, qui lui a expliqué que les agissements de la Régie et les procédures qui ont suivi ont eu un impact sérieux sur sa vie professionnelle et personnelle. Était-il gagnant ? Dans un sens, le Dr Lecours se dit content d’avoir retrouvé son honneur, car les tribunaux ont conclu que la conduite de la Régie était assimilable à la mauvaise foi. Il n’a donc pas « faussement décrit les services » comme le prétendait la Régie. Il est certainement déçu du fait que cette poursuite ne lui a pas permis d’être compensé pour l’ensemble de ses dommages, y compris les honoraires d’avocats qu’il a dû débourser pour se rendre jusqu’au bout. Aussi, il ne comprend pas pourquoi la Régie a attendu jusqu’en 2006 pour lui présenter les seuls documents contenus à son dossier, documents qu’il avait pourtant demandé à maintes reprises depuis 1990.

Dr Lecours se demande aujourd’hui combien de médecins n’arrivant pas à composer avec le stress causé par une enquête ont décidé de quitter leur pratique médicale après les interventions de la Régie. De plus, après ses démêlés avec la Régie, Dr Lecours a décidé, en 2007, de fermer la Clinique de toxicologie de Montréal. Cette clinique avait rendu des services spécialisés aux toxicomanes et travailleurs intoxiqués pendant 17 ans.